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我国设计、规范医学生实习制度的初心很好。但现状是，实习和考研、就业之间充斥着冲突，执行效果并不理想。
从事临床教学工作几十年的某大学附属医院感染科医师刘韬观察到，各地医学生的实习出勤率都较低。“听说，有时整个班级的学生都不来，或每天就派一个同学‘值班’。”刘韬想了很多办法、激励学生们，但收效甚微。
日前登上热搜榜的“名校实习生仅3成到岗，并表示以后都不当医生”，印证了刘韬在工作中的感受，也说明上述情况是很普遍的。这条热搜的起因是：北京某知名医学院校带教老师在社交媒体发文：“昨日一组9人只来3人，问其他人何故缺席？轻松答曰：不想来。”同期有文章援引北京协和医学院、北京大学医学院等采访，认为实际情况严重得多。“别说以后不想当医生的实习生不来，就算以后继续从医的也很少来，问他们为什么不来？不是考研就是考公（公务员）、考编。”
有观察指出，即使不考研，医学生们的实习兴趣也不高。2019年发表的《新形势下五年制临床医学专业临床实习现状及应对策略》称，问及“是否愿意即使不考研也进行类似于备考的集中复习”时，选择愿意者占69.26%。
“考研一般是每年年末。正常情况下，考完就没事了。距离毕业还有时间，应该抓紧补实习。但就是不来！”刘韬告诉“医学界”，我国设计、规范医学生实习制度的初心很好。但现状是，实习和考研、就业之间充斥

着冲突，执行效果并不理想。
考研和实习：有你没我
“附属医院实习，快5个月，没有一分钱补贴，也不可能有周六日或节假日放假。以前5天一个夜班，周六日也不能幸免。现在更离谱，隔天一个夜班，要上24小时，晚上要在值班室睡的那种。……每天都要6:30醒，才能准时到医院。正常下班，晚上从医院回来完全没有精神学习，只觉得疲惫，心情低落。”
社交媒体“知乎”有一个热议话题“医学生实习有哪些心酸？”上述内容是高赞回答之一。在该话题下，“累”、“打杂的”、“断人考研路”、“实习就应该逃”等字眼频频出现。
西南地区一所大学附属医院儿科医生郑辰告诉“医学界”，我国高等医学教育有不同学制。包括5年制本科，5年本科+3年研究生，8年硕博连读等。每种学制都有实习要求，启动时间和持续时长因学校而异。
四川省肿瘤医院大肠外科主任医师郑阳春指出，实习有多重目的，首先是了解疾病诊疗的基本过程。其次是初步将书本学到的理论知识应用于临床实践，同时加深对理论知识的理解。再者，可能的话学习一些诊疗和操作的基本技能，为日后正式进入临床做准备。五年制本科生实习不分专业，培养计划涉及医院各个科室，学生们可以在了解通科知识的同时，为日后的专业选择打基础。
“五年制本科生的实习缺勤率最高。原因就是要考研。”郑辰说。
刘韬介绍，5年制本科生的实习时长约为10-15个月，大多贯穿大五整年。有的医学院也会在大四下学期启动实习，持续到大五上学期。大五最后一学期则安排一些选修课。
《五年制临床医学专业学生实习期间心理压力特点研究》一文指出，实习期恰逢医学生进行考研准备等关键时期。两者冲突让学生压力倍增，出现逃避、等待、放弃等消极情绪。临床实习与考研准备、论文书写等冲突，是医学生压力评分最高的项目。
麦可思研究院主编的《2022年中国本科生就业报告》显示，应届本科生读研、考研“二刷”比例都在上升。其中，医学专业持续占据应届本科毕业生读研第一名，且保持上升趋势。
在考研规划领域深耕了8年的资深顾问司旭表示：“近年来医学生考研的人数之所以持续上涨，除了医学生就业门槛较高导致考研率居高不下外，‘一战’失利的医学考生往往‘二战’甚至‘三战’，也是一个很重要的原因。”
“就业环境就是这样，稍微好一点的医院招聘都是研究生起步。”临床医学专业大四在读生周昊表示，为了找份好工作，自己已在准备考研。据他了解，全班30多人都计划要考。大家会找师哥师姐打听，哪些医院、科室的实习管理比较松、老师好说话。
部分医院考虑到了学生的考研需求，优化实习要求。少数医院仅要求每天实习半天，有的会放1-2个月的“考研假”。海南医学院急诊创伤学院官网文章《二附院实习介绍》称，二附院有三处地方供日常学习，包括开放的自习教室，科室示教室，以及寝室。“待得最多的还是科室示教室，毕竟大多数时间还是在医院、在科室。和带教老师沟通好，老师们基本上都很理解实习同学们考研，会给你时间看书。”
这些措施对医学生而言或远远不够。在“知乎”的相关讨论中，有人回复：“全心认真实习的话，注定没有时间复习，注定是考不上的。告诉别人要同时兼顾的，考虑过竞争者们都在全力复习吗？”“实习表现再好，考研也不加分。”“好好实习结果考研挂了会被嘲笑，逃实习最后考上好研究生往往是别人羡慕的对象。”
郑阳春认同实习和考研在时间、精力上存在冲突，尤其是政治、英语及西医综合等基础知识多需要花时间硬背。但他认为，如果实习认真、临床知识扎实，有助于掌握理论知识、提高考研成绩。
临床医学本科生叶麟于2018年开始实习，次年毕业。因为比同学们年长许多，叶麟选择直接就业。他看到不少同学一边实习、一边学习，考得都不错。“我们都感觉到，实习有助于考研。医学说到底要靠自己动手，理论知识并不能一定让你完成一台手术。”
实习生和带教老师：谁也不信谁
《新形势下五年制临床医学专业临床实习现状及应对策略》一文发现，在有效总实习时长中，占比最高的是1-3个月和4-6个月，均为33.33%。有效集中实习时间多在上一年度的七八月和下一年度的3-6月。“有很多问题，包括进入临床实习后，学生并没有全员、足量完成规定的实习任务；临床实习有效时长和集中实习时间不足；重理论知识学习与知识体系构建，轻临床技能学习与实践；学生对临床实习重视程度不够，且对临床实习与考研的认识片面等。”文章显示。
在网络热议话题“医学生实习有哪些心酸？”中，大量留言称，不是自己不重视、不想好好实习，核心是啥都学不到。实习期间也要交学费、住宿费，主要工作就是抄病历、“跑腿”，每天都在拿报告、推病人、送资料，手术室都没踏进去过。每个科室就待2-4周，很难融入，要么就是一枚小透明，要么就是在挨骂。管理自己的是正在规培的住院医或进修医生，“多问两句，他们也可能答不上来。二线三线除了查房，平时都见不到。”
“在带教眼里，我们是什么都不会干的学生。在我们眼里，带教是啥也不教的老师。”社交媒体有评论如是说。
一项针对天津市5家医院、420名临床五年制学生的问卷调查显示，实习生参与的临床工作主要以病史采集、病历书写、临床观摩、体格检查、伤口换药和拆线为主。有创性检查、手术操作参与率较低，18.8%者从未进行过甚至不知道模拟训练。
该调查还指出，仅有29.2%（40/137）的带教教师能够有计划地为学生提供实践操作机会。带教遇到的主要困难在于工作繁忙、学生积极性不高、缺勤严重和医患关系紧张等。
郑阳春指出，带教实习生的一般是住院医师、进修医生或住院总。管理规范一点的医院可能会让有带教经验的主治医师来指导，但大多数医院都是以比实习生年资稍高一级的住院医师带教为主。
刘韬介绍，若是采血、做骨穿、腰穿、腹部穿刺等，住院医熟悉操作流程，完全可以指导实习生完成。按照我国《医师法》规定，实习生可以在上级医生的指导下进行医疗操作。
“在我读书那会儿，穿刺工作都是实习生在做。那时候，我们真是寸步不移地跟着老师，老师去哪儿我们去哪儿。老师哪儿有不愿意教学生的。现在的问题是，医学生们就说要考研，实习都不来。我们就算想教，也见不到人啊！”刘韬说。
郑辰坦言，医学生实习基本就是混日子。对科室来讲，确实就是多了一个打杂的，每天有一个学生“点卯”即可，大家是“你好我好”。“那种‘我要主动多学一点’的学生太少了。带教老师严格，实习效果可能会好一点，但也仅限于一点。别人逼着干和自己主动做，是不一样的。以前老师能训学生。现在老师说话讽刺一点，学生就会上网，舆情就出来了。你去给他们讲，学会技能是自己的，听不进去，讲了也没用。”
《医学生敷衍临床实习的调查与探讨》一文还找到另一层原因。该文显示，最后学年84.7%-93%的学生无充足机会参与诊疗，80%的带教医生不愿让学生参与诊疗。首要原因是医患关系紧张。《五年制临床医学专业学生实习期间心理压力特点研究》也称，患者维权意识增强，对医学生实践操作的接受度逐渐下降。
“我们以前实习，病人来了，都是实习医生先接待，查体、了解病史、下诊断。然后，我汇报给老师，老师可能再来查一遍，看看实习生的诊断和用药对不对。”郑辰说，因为发现实习医生不能很好地胜任医疗工作，我国开始推行规范化培训。随着培训日渐深入，实习矛盾越来越明显，学生越来越不会干事。
2022年，杭州师范大学附属医院康复医学科尤培建在其社交平台建议，“取消5年制临床医学专业第5年的实习”。他表示，现在用人单位招聘，非常看重有没有规范化培训证书……在培训内容上，两者多有重复，基本都是内外妇儿等常规科室的轮转。第5年的实习，实际就是规范化培训的缩小版。对于医学生来讲，浪费的却是一年的时间。还有一点，不少同学在第5年，全力备战考研，已经没有心思轮转实习。
但多位受访者表示，医学生实习和规培是两码事。郑阳春认为，不参加实习势必会影响临床基础知识的掌握，影响规培效果。这就导致一种情况，即实习划水、摸鱼或缺勤者要在规培之初，补课实习期的知识。“举个不是很恰当的比方。进入小学后，上过学前班的孩子有一定基础，能得到老师的赏识，各种机会就多。如果作为重点培养对象，进步会更快。”
叶麟回忆自己的实习过程，是“累并快乐着”。“实习期就上临床了，老师肯教、肯放手，我学到很多知识。正是因为这点，我以本科学历顺利进入上海的三甲医院。”据他介绍，该份工作没有编制。
刘韬介绍，临床实习需要在内外妇儿每个亚专科待2-4周。规培则大多约束在本学科内，选择范围小、单科培训时间长。若是内科系统的规培生，主要在内科里面轮转，可能会去急诊、重症等，不会去儿科、妇产科等科室。
“像我们搞肝病的内科医生，如果从没看过外科做肝癌手术，或胆囊、胰腺相关手术等，很难直观理解这些疾病，也很难评估为什么有些时候要手术切除，有时候不去切。百闻不如一见，还是有区别的。”刘韬说。
“这一辈子，我可能只在实习时，跑过医院各个科室，见识到各种疾病。这让我对整个医院、科室设置和疾病谱，有了一定的认知。”郑辰说，进入规培后，她曾在一次全院疑难病讨论中，准确推断出患者是胰头癌。上级医师问起缘由，她答：“实习见过。”
缺乏有效的评价指标
早年，郑辰“卡”过一名医学生，坚持不在其实习手册上签字、不允其出科。按照我国相关规定，实习是医学生培养的强制性要求，不参加实习或学分不够，会影响毕业。
“极少有学生因为缺勤实习而无法毕业的。他做得太过分了。按规定，他要在我们科室待两个月。但是我只草草见过他两面。按他的解释，全部时间都是在 导师做事，包括跟导师出门诊、上手术。”郑辰回忆，后来涉事导师、医学院领导主动找来，道歉并承诺学生毕业后会来补4周实习。
叶麟说，部分医学院有“特殊”政策。如果医学生未来不考并轨规培的专业硕士，且就业不进入临床岗位，可以主动签字、退出实习。“医学院校内部有一个类似‘树洞’的信息渠道，会流传这些学生名单。”
“多数医学院不要求签字，就放同学回去复习、考研了。”毕业于上海某医学院的李进告诉“医学界”，即使考不上、又没有实习经验，也不影响毕业。
“各个医学院三令五申抓实习，都是雷声大雨点小。医学生只要搞定老师，出科签字就完事了。”郑辰感慨，“说白了，学生是否成材、能否成为良医，是他跟他导师的事——现在大多数带教老师都这么想，很佛系，不想得罪人。”前段时间，郑辰签了一排实习出科记录。她坦言，有些人都没看清脸，签就是了。
多位受访者表示，对于非脱产的临床带教老师们，兼顾教学和临床本职工作本就是一项待解的难题。
《广东省人民政府办公厅关于推动公立医院高质量发展的实施意见》中提出，鼓励公立医院将住培师资的带教工作量纳入职称晋升、绩效分配体系。
郑阳春指出，带教实习生对带教医生来说会有部分绩效作为鼓励，但多数医院没有成熟的绩效考核制度。郑辰所在医院有教学绩效，是从科室的临床绩效中分出来。那些临床干得好、但不教课者的利益会受影响。
她还表示，医院能测算出老师上过几次课、带过几名学生。要评估老师教得好不好，带教效果如何，最方便的方法就是考试。
刘韬也发现，我国医学生培养偏重于理论考试，和其他国家强调实践操作有所区别。刘韬毕业于华中科技大学同济医学院。他回忆，毕业考试既要考理论又要考实践。“大家抽签。抽到内科，就被拉到病房或门诊，看一个内科病人，完成从问病史、查体到诊断整套流程。老师会针对患者情况提问。如果只是看书，连病历都不会写。”
叶麟告诉“医学界”，其学校对实习抓得很紧，对学生有一些激励政策。比如，给出10个上海大医院的工作推荐名额，实习出勤率是重要的候选指标。“只要不太频繁，实习可以请假。但我没请过。”
（文中刘韬、郑辰、叶麟、周昊、李进均系化名。）
指导专家
郑阳春 四川省肿瘤医院大肠外科主任医师
资料来源：
1.五年制临床医学专业学生实习期间心理压力特点研究. 中华医学教育杂志. 2022,42(4):323-326. doi:10.3760/cma.j.cn115259-20210927-01215
2.新形势下五年制临床医学专业临床实习现状及应对策略. 护理研究. 2019年10月第33卷第19期（总第639期）
3.医学生临床实习现状与满意度多方位调查研究. 中华医学教育杂志. 2019, vol.39, issue (3):197-202. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-677x.2019.03.010
4.医学生敷衍临床实习的调查与探讨. 《中国高等医学教育》2010年 第7期
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本文首发：医学界呼吸频道 本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队 责任编辑：茶茶
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